Example of Category Blog layout (FAQs/General category)

Tuberkuloza (lat. Tuberculosis), opširnije

ponedeljak, 19 april 2010 21:17

Pogodaka: 39088

(skr. TBC, sin. Sušica, Jektika )

Tuberkuloza je kontagiozna zaraza domacih, divljih životinja i čoveka (zoonoza) hroničnog, ređe akutnog toka, rasprostranjena širom sveta. Prema patomorfološkom supstratu ona se svrstava u grupu specifičnih zapaljenja pretežno proliferativne i eksudativne forme. Тuberkuloza је bila оpisivana јоš u drevnim medicinskim tekstovima ali je tek u 19. veku identifikovana kao posebna bolest. Najstariji dokaz o postojanju tuberkuloze je ljudski skelet iz kamenog doba, na kome su nadjene promene koje govore o tuberkulozi kostiju. Bolest se manifestuje pojavom nodularnih granuloma (tuberkula) u raznim tkivima i organima, a promene su najčešće na plućima, limfnim čvorovima, crevima, jetri, peritoneumu i pleuri.

Etiologija

Uzročnik tuberkuloze je bacil (mikobakterija) iz familije Mycobacteriaceae, roda Mycobacterium, kojeg je Robert Koh 1882. godine u Berlinu opisao kao uzročnika bolesti i po čemu je prvenstveno dobio naziv Kohov bacil. Predstavnici roda Mycobacterium su :

Mycobacterium tubeculosis (Kohov bacil) ,

Mycobacterium leprae

Mycobacterium bovis

Mycobacterium avium

Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis

Mycobacteriu ulcerans

Mycobacterium chelonae

Mycobacterium microti (glodarski)

Mycobacterium tubeculosis je prvenstveno patogen za čoveka i prenosi se između ljudi (antropozoonoza).
Mycobacterium bovis je patogen za goveda, a pored njih mogu da se inficiraju i svinje, mačke, ovce, konji, koze, majmuni, čovek itd.
Mycobacterium avium najčešće inficira kokoš i neke ptice, a ponekad može da inficira i sisare, naročito svinje.
Mycobacterium paratuberculosis izaziva paratuberkulozu goveda, a kod ljudi chronic dieses.
Goveda mogu da se inficiraju sa Mycobacterium bovis, Mycobacterium tubeculosis i Mycobacterium avium intracellulare kompleks (M. avium spp. avium, M. avium spp. silvaticum, M. avium spp. paratuberculosis i M. avium spp. intracellulare).
M.bovis je primarno uzročnik tuberkuloze goveda. Kod ljudi u oko 10% obolelih on izaziva tuberkulozu limfnih žlezda, kosti i creva i češće napada decu nego odrasle. Humani tip bacila tuberkuloze može da izazove bolest kod goveda, svinja, pasa, mačaka, papagaja i majmuna.

Osobine mikobakterija :

Ćelijska membrana mikobakterija je veoma bogata lipidima i voštanim materijama (voštana ovojnica), pa teško primaju boje. Mikobakterije su pravi ili lako savijeni vitki bacili, teško se boje po Gramu (Gram pozitivni bacili), ali se lako boje karbol fuksinom tehnikom po Ziehl-Neelsenu (crveno) i tada se ne mogu odbojiti alkoholom i kiselinom (acidoalkoholorezistentne) što im daje bitne karakteristike roda. Visok sadržaj lipida odgovoran je za: patogenost mikobakterija, neosetljivost prema humoralnoj imunoj reakciji, otpornost prema kiselinama, bazama i drugim dezificijensima. Mikobakterije nemaju kapsulu, ne stvaraju spore i nepokretne su.
Rastu aerobno, imaju dugi generacijski interval (2-20 sati), sporo rastu i teško se uzgajaju na hranjivim podlogama (Lőwenstein-Jensenova podloga, Petragnanijeva, Middlebrookova). Porastu za 2-60 dana i to brzorastuće u prvih sedam dana inkubacije, a spororastuće iziskuju posebno obogaćene selektivne hranjive podloge (glicerol, belančevine, malahitno zel.).
Mikobakterije patogene za sisare rastu pri temperaturi 33ºC do 39ºC.
M. avium i srodne mikobakterije pri temperaturi 25-45 ºC, s približnom optimalnom temperaturom 40 ºC. Slabo su im izražene biohemijske osobine. Veoma su otporne na nepovoljne uslove života. Temperatura pasterizacije ih uništava.
Antigenski sastav im je kompleksan, imuno važni antigeni membrane su polisaharidi, proteini, peptide i peptidoglikan. Patogenost mikobakterija vezana je za glikoproteine u zidu bakterije (CORD factor), zatim za sulfatide (glikolipidi) u omotaču bakterije koji sadrže sumpor i sprečavaju fuziju fagozoma makrofaga sa lizozomom, zbog čega izostaje fagocitoza mikobakterija. Heteropolisaharid mikobakterija (LAM) indukuje sistemsku reakciju organizma.
Mikobakterije ne poseduju endotoksine, egzotoksine i histiolitičke enzime kao ostale bakterije, već se njihova patogenost ogleda u sposobnosti da izbegnu ubijanje od strane makrofaga i sposobnosti da izazovu IV tip hipersenzitivne reakcije (kasni tip preosetljivosti organizma) koji dovodi do oštećenja tkiva u kojima se nalaze mikobakterije.

Epizootiologija

Izvor zaraze su sekreti i ekskreti (ispljuvak, izmet, mokraća, vaginalni sekret, mleko, mlečni proizvodi koji su nedovoljno termički obrađeni, koža) bolesnog čoveka ili životinje, leševi uginulih životinja ukoliko se u njima nalazi bacil tuberkuloze i dr. Domaće životinje se pri ispaši izlažu zarazi od obolelih divljih životinja. TBC je kapljična infekcija koja se širi od bolesnih na zdrave najčešće vazduhom (kohabitacijom). Bakterije se nalaze u sitnim kapljicama koje nastaju kao aerosol kada zaražena životinja ili čovek kašlje. Životinje ili ljudi koji se nalaze u blizini mogu udahnuti te kapljice i inficirati se. Kod ljudi zaraza indirektno nastaje preko zagađenih ruku, raznih predmeta, muva, mleka i mlečnih proizvoda, mesa zaraženih životinja, voća i povrća. Uzročnik dospeva u organizam i preko digestivnog trakta (živina, svinje, konji), urogenitalnog trakta i retko preko kože i sluzokože. Kod životinja se oboljenje javlja na mestima gde ima TBC pozitivnih životinja (reaktora). Tuberkuloza se često ne otkrije na vreme pa postoji mogućnost zaražavanja životinja koje borave sa obolelim. Za nastanak oboljenja veoma značajnu ulogu imaju uslovi života pod kojima se drže životinje, zatim ishrana, konstitucija i kondicija životinje. Plemenite rase životinja su najosetljivije na infekciju.
Tuberkuloza bilo koje životinjske vrste je potencijalna opasnost za druge životinjske vrste, a i za čoveka. Najčešće obolevaju osobe koje profesionalno ostvaruju kontakt sa zaraženim životinjama (veterinari, tehničari, poljoprivrednici, vlasnici obolelih životinja).
Tuberkuloza češće ugrožava one koji potiču iz socijalno ugrožene sredine, pothranjene i osobe koje imaju neku hroničnu bolest.

Patogeneza

Pri prvom kontaktu mikobakterija sa organizmom stvara se početno žarište infekcije odn. nastaje tkivna lezija koja se naziva PRIMARNI AFEKT. Primarni afekt predstavlja fokalni reaktivni odgovor tkiva na mestu prodora mikobakterija. U tom specifičnom zapaljenskom odgovoru stvara se granulaciono tkivo gradjeno od epiteloidnih i džinovskih ćelija tipa Langhans sa brojnim limfocitima na periferiji ognjišta. Nakon toga u njemu dolazi do kazeifikacije i distrofične kalcifikacije.
Na mestu ulaska u organizam mikobakterije bivaju fagocitovane od strane makrofaga koji nisu sposobi da ih unište ali pokreću imunološku reakciju organizma tako što prezentuju tuberkulozne antigene T limfocitima. Aktivirani T limfociti produkuju citokine koji povećavaju propusljivost kapilara i izlazak monocita. Gama interferon, aktivira makrofage da fagocituju mikobakterije ali budući da su mikobakterije rezistentne na fagocitozu, makrofagi na kraju umiru i otpuštaju mikobakterije, lipide i ćelijski debris. Ćelijski debris se nakuplja u sredini lezije, dok žive bakterije privlače nove makrofage i nešto limfocita na periferiju lezije. Makrofagi kao fagocitirajuće ćelije podsećaju na epitelne ćelije pa se nazivaju epiteloidne ćelije. U daljem procesu, umnožavanjem mikobakterija u tkivnim makrofagama dolazi do nekroze tkivnih makrofaga i kazeifikacije, a oslobođene mikobakterije napadaju nove makrofage. Makroskopske promene na tkivima su u početku mala žarišta (tuberkuli). Mikroskopski se tuberkul sastoji od nakupine različitih tipova mononuklearnih ćelija. U mladim tuberkulima koji nisu kazeozni, u centru se nalaze epiteloidne ćelije i divovske ćelije tipa Langhans, a okruženi su limfocitima, plazma ćelijama i makrofagama. Kako bolest napreduje i kako sve više makrofaga odumire, lezije se povećavaju i konfluišu pa se stvaraju velika područja kazeozne nekroze i kalcifikacije granuloma (tuberkula). Kazeozna nekroza se nalazi u centru tuberkula, a nastaje sekundarno zbog ćelijski posredovane preosetljivosti. Nekrotična, kazeozna masa je na periferiji okružena fibrozom.
Neki makrofagi mogu putem limfe da nose mikobakterije do korespodentnih limfnih čvorova u kojima se odvijaju isti procesi. Primarni afekt i promene na regionalnim limfnim čvorovima nazivaju se PRIMARNI KOMPLEKS.
Primarni tuberkulozni kompleks označava se i kao primarno infektivno ognjište, a njegova sudbina dalje zavisi od imuniteta organizma i virulencije uzročnika.

Primarno infektivno ognjište može da ima sledeći ishod:

1. ako su jake imunološke snage doći će do ozdravljenja tj.kazeozna masa će se resorbovati i na njenom mestu će se stvoriti ožiljak što je retko kod životinja

2. može doći do formiranja mirnog inaktivnog ognjišta i da proces završi fibroznom inkapsulacijom i kalcifikacijom. Tako formirano ognjište može da ostane mesecima i godinama iako u njemu postoje mikobakterije. Usled pada imuniteta organizma, iz tog ognjišta može ponovo da nastane infekcija. Imunitet je u ovom slučaju relativan (premunicija).

3. može da nastane rana generalizacija ukoliko se mikobakterije raznesu krvlju, kanalikularno ili limfogeno po čitavom organizmu. Ako uzročnik prodre u krv dolazi do milijarne tuberkuloze sa pojavom sitno belih čvorića po čitavom organizmu. Ovaj oblik je najnepovoljniji i dovodi do brze smrti.

4. ako se mikobakterije povremeno diseminuju limfom ili krvlju po organizmu, nastaje protrahirana generalizacija sa pojavom čvorića različite veličine u raznim organima. Ona najčešće nastaje kod konja, svinja, mesojeda i kokošaka, a ređe kod goveda. Ona takođe dovodi do smrti posle nešto dužeg vremena.

U svim ovim oblicima primarnog infektivnog perioda reaguju i limfni čvorovi što se označava kao CORNET-ov zakon lokalizacije.

Postprimarni infektivni period tuberkuloze

(sekundarna tuberkuloza)

U postprimarnom infektivnom periodu tuberkulozni proces se odvija u vidu hronične, organske izolovane tuberkuloze ili kao kasna pozna generalizacija. Hronična organska izolovana tuberkuloza karakteriše se intrakanalikularnim načinom širenja procesa u organu koji je zahvaćen tuberkulozom pri čemu proces ne zahvata limfne čvorove. U ovom obliku TBC jedino ne vazi Cornet-ov zakon lokalizacije. Tok je hroničan pri čemu dolazi do kazeifikacije promena bez kalcifikacije i inkapsulacije. Zbog kazeifikacije nastaju lobularno – lobarna kazeozna ognjišta.
Kasna- pozna generalizacija nastaje iz aktiviranog primarnog ognjišta limfo- hematogenom diseminacijom mikobakterija, sa stvaranjem brojnih sitnih tuberkuloznih ognjišta koja brzo kazeifikuju i konfluišu, a takođe i limfni čvorovi bivaju zahvaćeni.
Postprimarni infektivni period TBC može nastati zbog pada imuniteta organizma, usled čega se proces aktivira iz predhodno mirnog ognjišta. Takođe infekcija može da nastane ponovo iz spoljašnje sredine i to je onda superinfekcija jer se uzročnik već nalazi u organizmu.

Klinička slika

Inkubacija tuberkuloze je dosta varijabilna i može trajati od 2 meseca pa do nekoliko godina. Klinička slika kod tuberkuloze u početku može biti nespecifična poput povišene telesne temperature, umora, gubitka u težini, blagog kašlja i ne daje dovoljno osnova da se posumnja na oboljenje. Klinička slika zavisi od lokalizacije tuberkuloznog procesa. Bolest je hroničnog toka zbog čega se simptomi i ne uočavaju na početku. Ukoliko je proces lokalizovan na plućima mogu se javiti simptomi pneumonije i kašalj. Životinja je nevesela, mršavi i izgleda kahektično, opada joj proizvodnja, ima uvećane limfne čvorove. Promene na digestivnom traktu mogu da izazovu proliv.
Akutni tok bolesti je redak, a ako se javi životinja ugine za 2-3 nedelje.

Patomorfološke promene

Promene su lokalizovane u zavisnosti od mesta ulaska uzročnika u organizam i njegove lokalizacije. Tako su kod goveda patomorfološke promene najčešće na plućima dok su kod teladi promene na jetri. Promene u digestivnom traktu kod goveda su mnogo ređe jer se goveda inficiraju inhalacijom ili omfalogeno (telad). Promene na digestivnom traktu nastaju kod peroralnih infekcija i one se javljaju kod konja, ovaca, koza, svinja i živine i kod njih je ovaj put infekcije isključiv. Psi i mačke se podjednako inficiraju inhalacijom ili ingestijom uzročnika.
Promene na plućima su u vidu kazeifikacije i kalcifikacije čvorića (tuberkuluma, granuloma) u njegovom centru. Granulomi su žućkaste boje i mogu biti veličine zrna sočiva pa do veličine pesnice, a promene su smeštene najčešće u donjim partijama kaudalnih režnjeva pluća. Promene u vidu kazeifikacije i kalcifikacije su na periferiji demarkirane granulacionim tkivom ili inkapsulisane.
U slučaju rane generalizacije na plućima se mogu naći brojni milijarni i submilijarni čvorići staklastog izgleda sa zamućenim centrom. Kod protrahirane tuberkuloze broj tuberkula je manji i različitih su veličina. Tuberkulumi leže u intersticijalnom tkivu iz kojeg i proističu. Prema tome nalaze se u interlobularnom, interacinoznom, peribronhijalnom i perivaskularnom tkivu kao i između alveola i infundibula. Mogu da se nađu i u zidovima krvnih sudova i bronhija.
Milijarna tuberkuloza može da dovede do brze smrti usled poremećaja cirkulacije i nastanka edema. Milijarni čvorići mogu i da konfluišu pa nastaju veći tuberkulozni čvorići sa znatnijim kazeoznim promenama.Ukoliko proces dalje napreduje ceo plućni režanj može da se pretvori u kazeoznu masu što se naziva kazeozna pneumonija.

Kod hronične organske tuberkuloze promene su u vidu kazeozne pneumonije i kaverni. Kaverne su ustvari duplje u plućnom tkivu nastale likvefakcijom kazeoznih masa i ispražnjavanjem sadržaja putem bronhija.
Tuberkuloza pleure je eksudativnog tipa i naziva se biserna bolest.
Tuberkuloza vimena se ispoljava u tri oblika. Prvi oblik je u vezi sa ranom generalizacijom kada se javljaju promene u limfnim čvorovima i promene u parenhimu u vidu čvorića. Drugi oblik je najčešći i u vidu hronične lobarne, infiltrativne tuberkuloze, bez promena u limfnim čvorovima. Treći oblik je mastitis tuberculosa caseosa, koji se razvija iz predhodnog oblika pozne generalizacije sa procesima kazeifikacije u mlečnoj žlezdi i limfnim čvorovima.
Kod svinja se tuberkuloza odvija u vidu nepotpunog primarnog kompleksa ili kao protrahirana generalizacija. Ako se svinje inficiraju sa M. bovis promene se javljaju u tankom crevu i mezenterijalnim limfnim čvorovima kao nepotpuni primarni kompleks. Promene se mogu javiti i na tonzilama. U slučaju protrahirane tuberkuloze promene nastaju na jetri, bubrezima, slezini, plućima. Ako se svinje inficiraju sa M. avium promene se nalaze na limfnim čvorovima mezenterijuma i vrata, u crevima i tonzilama.
Kod živine se promene nalaze na crevima jer infekcija nastaje indigestijom uzročnika. Iz primarnog ognjišta dolazi do protrahirane generalizacije sa razvojem tuberkula u jetri, slezini, koštanoj srži, plućima, srcu, bubrezima itd.

Dijagnoza

Laboratorijska dijagnostika :

Materijali iz kojih se mogu izolovati bacili tuberkuloze mogu biti (sputum, laringealni bris, ispirak želuca, krv, kostna srž, likvor, sinovijalna tečnost, gnoj, pleuralna tečnost, ispirak bronha). Identifikacija se vrši na osnovu mikroskopskih, kulturelnih i biohemijskih osobina izolovane bakterije. Da bi se dobilo u vremenu mogu se koristiti sledeće metode: mikroskopiranje direktnih preparata, radiometrijske metode, detekcija mikobakterijskih antigena, serodijagnostika, gasna hromatografija i spektrometrija masa, DNA probe, PCR, ELISA, IF i test proliferacije limfocita.
Radi utvrđivanja što većeg broja obolelih ili inficiranih životinja u zapatu, epizootiološkoj jedinici ili području, može se primeniti gama – interferon test.

Alergološki test (tuberkulinizacija) :

Prema programu mera zdravstvene zaštite životinja u našoj zemlji se sprovodi redovno dijagnostičko ispitivanje goveda na tuberkulozu u cilju ranog otkrivanja tuberkuloze i utvrđivanja statusa gazdinstava slobodnog od tuberkuloze.
Vrši se ispitivanje svih goveda starijih od 6 nedelja primenom intradermalnih tuberkulinskih testova i to :

a) pojedinačni intradermalni test odn. tuberkulinizacija koji se izvodi jednokratno aplikacijom goveđeg M. bovis tuberkulina.
b) intradermalni komparativni test odn. retuberkulinizacija sa goveđim i avijarnim tuberkulinom simultano

Tehnika izvođenja :

Tuberkulinizacija se izvodi intradermalnom aplikacijom goveđeg tuberkulina u kožu vrata sa leve strane životinje na prelazu iz prednje u srednju trećinu vrata. Ukoliko se aplikuju i goveđi i avijarni tuberkulin najbolje je da se aplikuju na različite strane vrata životinje i to goveđi sa leve, a avijarni sa desne. Mesto na kom se vrši aplikacija mora se ošišati i očistiti. Pre aplikacije tuberkulina na mestu gde će se aplikovati tuberkulin potrebno je izmeriti kožni nabor i rezultat uneti u evidenciju. Nakon toga se ubrizgava tuberkulin u kožu.
Tumačenje rezultata vrši se kliničkim pregledom životinje i merenjem zadebljanja na koži na mestu gde je izvršena aplikacija tuberkulina i to 72 časa nakon aplikacije. Reakcija može biti negativna, sumnjiva ili pozitivna.
Negativna reakcija: ukoliko postoji samo ograničeni sa zadebljanjem kožnog nabora koji nije veći od 2 mm, a životinja ne ispoljava kliničke znake kao što su difuzni otok, eksudacija, nekroza, bol ili zapaljenje limfnih kanala u području aplikacije ili limfnog čvora.
Sumnjiva reakcija: ako se ne uoče klinički znaci predhodno navedeni i ako je povećanje zadebljanja kožnog nabora veća od 2 mm, a manja od 4 mm.
Pozitivna reakcija: ukoliko se uoče klinički znaci predhodno navedeni i ako je povećanje zadebljanja kožnog nabora na mestu aplikacije 4 mm i veće.
Životinje koje su odreagovale sumnjivo ili pozitivno podvrgavaju se intradermalnom komparativnom testu posle najmanje 42 dana.
Tumačenje komparativnog intradermalnog testa:
Pozitivan: kod koga je zadebljanje na koži gde je aplikovan goveđi tuberkulin veće za 4 mm od mesta gde se aplikuje avijarni tuberkulin ili gde se uočava prisustvo kliničkih simptoma.
Sumnjiv: gde je zadebljanje na mestu aplikacije goveđeg tuberkulina veće za 1 mm do 4 mm od mesta gde je aplikovan avijarni tuberkulin uz odsustvo kliničkih simptoma
Negativan: ukoliko je utvrđena negativna reakcija na goveđi tuberkulin ili pozitivna ili sumnjiva reakcija na goveđi tuberkulin ali koja je jednaka ili manja od pozitivne ili sumnjive reakcije na avijarni tuberkulin uz odsustvo kliničkih simptoma u oba slučaja.
Životinje koje su reagovale sumnjivo ili pozitivno na ponovljenom testu smatraju se pozitivnim na tuberkulinizaciju i šalju se na klanje u najkraćem roku.
Lažno pozitivnu reakciju kod tuberkulinizacije mogu da izazovu druge mikobakterije iz vegetacije, mahovine i iz zemlje. Takođe lažnu pozitivnu reakciju može izazvati infekcija ehinokokusom, velikim metiljem, gnojni apscesi i poremećaj hormona.

Diferencijalna dijagnoza

Zarazna pleuropneumonija, aktinomikoza, leukemija, traumatski perikarditis, metastongiloza, apscesi i dr.

Kontrola i profilaksa

Redovno sprovođenje programa mera zdravstvene zaštite životinja i dijagnostičko ispitivanje goveda na tuberkulozu. Životinje koje su pozitivne na tuberkulinizaciju poslati na klanje. Sprovesti sve potrebne mere kako bi se zaštitile slobodne teritorije. U slučaju pojave bolesti zabraniti oplodnju, kretanje, prodaju životinja, zabraniti iznošenje stočne hrane iz dvorišta u kojem se nalaze TBC reaktori.
Vakcinacija : BSG vakcina redukuje širenje zaraze ali može da kompromituje imunodijagnostičke testove.

Lečenje

Kod životinja se ne sprovodi nego se obolela grla šalju na klanje, a meso obolelih životinja je uslovno upotrebljivo.
Kod ljudi lečenje se sprovodi kombinacijom nekoliko medikamenata i to najčešće zajedničkom upotrebom rifampicina, izonijazida i pirazinamida. Obično terapija bolesti traje 6 meseci, čak i kada bolest zahvati druge organe. Lečenje se nastavlja i 3 meseca nakon što se u kulturi sputuma ne pronalazi Kochov bacil. Da bi se sprečilo širenje bolesti, vrlo često se bolesnici hospitalizuju i to sve do trenutka kada bolesnik više nije zarazan za okolinu, obično 2 do 4 nedelje nakon početka terapije. Nakon tog perioda bolesnik može nastaviti s uobičajenim životnim aktivnostima. Pored medikamentozne terapije lekari savetuju i zdrav način života, odmor, pravilnu ishranu bogatu vitaminima, pre svega vitaminom C.

Piše: dr vet. med. Miroslav Radić

Literatura:

Đukić B., Aleksić.V.Z.,(2001): Sudska veterinarska medicina-bolesti i mane životinja,Beograd,2001.

Sofrenović Đ., Opšta patološka morfologija, Beograd 1992.

Jakšić B., Sofrenović Đ., Specijalna patološka morfologija, Beograd.

M. Donald Mc Gavin., James F. Zachary., Grabarević Ž., specijalna veterinarska patologija, prema četvrtom američkom izdanju, Varaždin, 2008.

Trumić P., Zaraze domaćih životinja, II specijalni deo, Beograd 1962.

Izvori sa interneta:

http://www.tbinfo.ch/uploads/media/Merkblatt_TB_serbo.pdf

http://www.ipb-ild.ac.yu/institut.php?id=83

http://www.forumromanum.com/member/forum/entry_ubb.user_298152.1200346066.1104074592.1104074592.1.tuberkuloza-tekir_tk_golubarski.html?onsearch=1

http://www.porodicnilekar.net/index.php?option=com_content&view=article&id=162:tuberkuloza-plua&catid=44:bolesti-organa-za-disanje--pneumoftiziologija-&Itemid=58