Example of Category Blog layout (FAQs/General category)

Lajmska bolest, opširnije

petak, 21 maj 2010 06:44

Pogodaka: 49937

(sin. Borelioza , lat. Borreliosis, engl. Lyme borreliosis, Lyme disease)

Lajmska bolest je multisistemsko oboljenje životinja i ljudi, subakutnog ili hroničnog toka, koje se manifestuje promenama na koži, zglobovima, srcu, nervnom sistemu, očima itd. Bolest ima nepredvidiv tok i sklonost ka recidivima i hronicitetu. Bolest je predominantna u Severnoj Americi ali se javlja i u Evropi, Aziji, Australiji i u Severnoj Africi.

Etiologija

B.burdgorferi

Borrelia burgdorferi

Uzročnici Lajmske bolesti su spiralne bakterije koje su klasifikovane u red Spirohetales, porodicu Spirochetaceae i rod Borrelia. Unutar grupe Borrelia burgdorferi sensu lato nalazi se preko 10 različitih vrsta- genospecijesa od kojih neki uzrokuju oboljenja: Borrelia burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana, B. lusitanie, B. japonica, B. tanukii, B. turde, B. andersonii i B. bissettii. Dokazano je da su prva tri genospecijesa povezana sa kliničkim slučajevima oboljenja kod ljudi. Neke studije pokazuju da B. bissettii i B.valaisiana mogu inficirati čoveka ali ove vrste se ne smatraju važnim uzročnicima oboljenja. Genetske varijacije između vrsta objašnjavaju razliku u kliničkoj simptomatologiji bolesti. Infekcija B.afzelii izaziva promene na koži, B.garinii pretežno neurološke poremećaje dok B. burgdorferi sensu strictio dovodi do artritisa. Ni jedna od ovih grupa nije specificno vezana samo za jedan jedini patogeni oblik Lajmske bolesti, ali se smatra da među njima postoji odreden stepen organotropizma.
B.burdgorferi je gram-negativna, spiralna, fleksibilna i rotaciono pokretljiva bakterija dužine 10-30 nm i precnika 0,2-0,3 nm. Ona strukturalno poseduje protoplazmatski cilindar okružen najpre periplazmom sa flagelama (7 do 11 flagela), a zatim i spoljašnjom membranom. U spoljašnjoj membrani uzročnika nalazi se veliki broj proteina različite molekulske težine, a njihova funkcija je do sada nepoznata. Komponente koje se nalaze u spoljašnjoj membrani genetski su kodirane i dozvoljavaju antigenske promene uzročnika. Plazmidi kodiraju proteine koji su važni za patogenost ovog uzročnika, a gubitak infektivnosti uzročnika nakon pasaža je zbog gubitka određenih plazmida u kulturi. Proteini spoljašnje membrane uzročnika su većinom lipoproteini koji se mogu menjati tokom infekcije. Među tim proteinima kao značajni antigeni opisani su sledeci proteini (Osp - outer surface proteins): OspA, OspB, OspC, OspD, OspE, OspF, OspG i 66kDa.
Na osnovu serotipizacije OspA pomoću monoklonskih antitela i genomske klasifikacije pomocu elektroforeze, specijesi B.burdgorferi odgovorni za nastanak lajmske bolesti , podeljeni su na tri genospecijesa: B.burdgorferi. sensu stricto OspA serotip 1
B. affzelii OspA serotip 2
B. garinii OspA serotip 3-7.
Sojevi koji pripadaju istom serotipu OspA imaju približno iste OspA sekvence. Izmedu sojeva razlicitih OspA serotipova značajne su razlike u OspC.
Heterogenost je izražena i na nivou OspC sekvenci među sojevima jednog istog specijesa. Postoji otprilike isti stepen heterogenosti kada poredimo OspC unutar soja B. garinii u odnosu na heterogenost OspC izmedu sojeva B.burdgorferi sensu stricto i soja B. affzelii. Ovaj visok stepen različitosti OspC sekvenci je od znacaja u laboratorijskoj dijagnostici (detekcija antitela i PCR) kao i u razvoju pravljenja vakcina jer je ovaj protein imunodominantan u ranom imunom odgovoru .
Identifikovani su flagelarni antigen (41kDa), zajednicki sa flagelarnim antigenom drugih spiroheta, kao i toplotni šok proteini medu kojima neki (Hsp 60 i Hsp 70) unakrsno reaguju s ekvivalentnim antigenima drugih bakterija. U odnosu na geografsku distribuciju utvrđen je visok diverzitet sojeva na malim područjima i obratno i nalaz vrlo sličnih izolata na različitim kontinentima.
B.burdgorferi može da egzistira u 3 različite forme: spirohetna, sferična i cistična u makrofagama. Imaju dug replikacioni period i intracelularnu lokalizaciju.
Uzročnici rastu na posebnim hranljivim podlogama (Barbour-Stoenner-Kellyeva podloga) u mikroaerofilnim uslovima na temperature od 33°C i imaju spor rast. Mogu da se boje po Giemsi , Gramu i solima srebra. Veoma su osetljivi izvan organizma i brzo propadaju.

Epizootiologija

krpelj3

Lajmska bolest je otkrivena 1975. godine u gradu Lajm (Konektikat, SAD) povodom epidemične pojave juvinalnog artritisa, a 1981. Willy Burgdorfer je iz krpelja izolovao uzročnika koji pripada rodu Borrelia, odnosno porodici Spirohetacea. U Srbiji je prvi slučaj zabeležen aprila 1987 godine na području Beograda. Bolest je prisutna u Americi (naročito Severna Amerika), Evropi, Aziji, Australiji i Severnoj Africi. Smatra se da je u Americi najčešći izazivač Lajmske bolesti B.burgdorferi sensu striictio, a takođe i u Evropi iako u Evropi oboljenje češće izazivaju B. garinii i B. afzelii. Genospecijesi B. afzelii, B. garinii, B. valaisiana i B. lusitanie se mogu naci u Evropi i Aziji; B. japonica, B. tanukii i B. turde u Japanu; B. andersonii i B. bissettii u SAD.
Rezervoari infekcije su glodari, voluharice, veverice, ježevi i druge male divlje životinje, zatim mufloni, ptice, jeleni itd. Krpelji predstavljaju najznačajniji rezervoar infekcije jer su ujedno i vektori u prenosu infekcije na životinje i ljude. Pored krpelja infekciju mogu preneti i drugi hematofagni insekti što je ređe. Bolest se javlja obično sezonski (od ranog proleća do kasne jeseni) i to uglavnom kod osoba koje često borave u prirodi. Većina krpelja nije zaražena uzročnikom Lamjske bolesti , tako da najveći broj ujeda neće preneti infekciju. Pored uzročnika Lajmske bolesti krpelji istovremeno mogu preneti i uzročnike babezioze, erlihioze, anaplazmoze, a takođe mogu preneti i više vrsta borelija istovremeno. Infekciju mogu da prenesu samo krpelji u stadijumu nimfe i odrasli krpelji. Nimfe najčešće zaraze ljude jer ljudi najviše borave u prirodi onda kada se nimfe hrane. Visoka trava, grm i šiblje su mesta gde se krpelji najčešće mogu naći. Kao vektori u prenosu infekcije navode se tvrdi krpelji i to: Ixodes ricinus (Evropa), Ixodes pacificus i Ixodes scapularis (SAD), Ixodes pesulcatus (Rusija, Kina i Japan) i dr. Ptice mogu prenositi na veće udaljenosti Ixodes uriae i Ixodes scapularis. U enzotskim područjima ulogu u održavanju i povremenom prenosu uzročnika mogu imati i Dermacentor variabilis, D. parumapertus, Amblyomma americanum, Rhipicephalus sanguineus i Haemaphysalis leporislustris u Severnoj Americi, zatim I. hexagonus, I. uriae, I. trianguliceps, I. acuminatus, I. frontalis, D. reticulates i H. punctata u Evropi, zatim I. tanuki i I. turdus u Japanu; i jos I. granulatus, H. bispinosa, H. concinna, i H. longicornis u Južnoj Kini.
Krpelji prenose infekciju nakon ujeda odn. regirgutacijom sadržaja koji sadrži uzročnike Lajmske bolesti. Iz tog razloga je bitno što pre odstraniti krpelja sa tela dok ne dođe do regirgutacije sadržaja koji sadrži uzročnika. Uzročnici se takođe nalaze u pljuvačnim žlezdama krpelja. Ujed krpelja je bezbolan jer krpelji luče anestetičke materije pa je iz tog razloga teško osetiti kad se krpelj “ prikači “ za kožu. Serološkim ispitivanjem u enzootskim područjima utvrđeno je da je 25-80% pasa bilo eksponirano uzročniku , a samo manji broj pasa (oko 5%) je imalo kliničke znake infekcije.
Infekcija se može preneti transplacentarno, a postoje i neke tvrdnje da se infekcija može preneti seksualnim putem. Na infekciju su prijemčivi čovek i psi dok mačke, konji i veliki i mali preživari ređe oboljevaju sa kliničkim znacima bolesti.

Patogeneza

Nakon ujeda krpelja dolazi do infekcije okolnog tkiva što se najpre manifestuje promenama na koži u vidu eritema koji se javlja za 1 do 30 dana nakon ujeda krpelja. Nakon toga može dolazi do hematogene diseminacije uzročnika po organizmu što izaziva promene na zglobovima, srcu, nervnom sistemu, bubrezima, očima itd. Patogeneza bolesti nije u potpunosti razjašnjena. Neka novija istraživanja navode da B.burdgorferi proizvodi toksine (Bbtox1 neurotoxin) koji imaju afinitet prema određenim tkivima (mozak), a naročito prema lipidnim tkivima. Toksini mogu da dovedu do oštećenja mozga na strukturnim, molekularnim i hemijskim nivoima i mogu da interferiraju sa većim neurotransmiterima kao što su dopamin, serotonin, norepinefrin, acetil-holin i GABA pa se smatra da je to uzrok neuroloških i psihičkih poremećaja kod Lajmske bolesti. Lyme biotoxins mogu da dejstvoju sa mnogim hormonima i enzimima i njihovim receptorima i da ometaju njihovu normalnu funkciju. Hronični sindrom umora, fibromijalgija, depresija i dr. kod Lajmske bolesti objašnjavaju se izmenom normalnog funkcionisanja kalcijumovih kanala od strane biotoksina B.burdgorferi. Smatra se da biotoksini B.burgdorferi mogu da indukuju neke psihičke poremećaje. Izraz “ Bio-toxins induced illnesses “ nedavno je uveden u ova istraživanja mikrobnih toksina i Lajmska bolest se smatra kao najvažnija u ovoj kategoriji. Prisustvo toksina B.burdgorferi može objasniti zašto se mnogi bolesnici ne oporave nakon tretmana antibioticima. Postavlja se pitanje i raspravlja se o tome da li je to zbog toga što uzročnik nije iskorenjen iz organizma nakon terapije ili je to zbog toksina koji ostaju u sistemu i dalje dovode do disfunkcije. Među istraživačima postoje neslaganja u vezi ovih teorija.
Humoralni imuni odgovor je veoma značajan u odbrani od infekcije, a borelije se mogu nalaziti u organizmu mesecima i godinama uprkos prisustvu antitela u organizmu.

Klinička slika

Simptomi bolesti i tok se razlikuju kod inficiranih i zavise od mnogih faktora. Klinička slika se takođe razlikuje kod životinja i ljudi. Lajmska bolest je osim kod ljudi utvrđena i kod pasa, mačaka, goveda, ovaca, koza i konja.

Ljudi :

eritem2

Erythema migrans

Postoji nekoliko simptoma bolesti kod ljudi u zavisnosti koja su tkiva zahvaćena infekcijom. Nakon ujeda krpelja, za 3 do 32 dana dolazi do pojave lokalnog otoka i crvenila (lat. erythema migrans) na mestu uboda. Lokalno crvenilo je toplo i uglavnom nije bolno. Kod 50% pacijenata identične promene se mogu javiti na drugim delovima tela, a kod 15% pacijenata kožne promene mogu da izostanu. Pored promena na koži mogu da se jave temperatura, jeza, malaksalost, glavobolja, depresija, regionalno uvećanje limfnih žlezda itd. Ukoliko se bolest ne prepozna i ne leči na vreme, nakon nekoliko nedelja razvija se drugi stadijum sa neurološkim simptomima, pojavom bolova u zglobovima i kardiološkim simptomima, a ukoliko se i u ovoj fazi bolest ne tretira nakon više meseci ili godina ona ulazi u treću fazu sa teškim neurološkim ispadima, promenama na zglobovima i koži. Od neuroloških poremećaja javljaju se meningitis i paraliza facijalnog nerva, kranijalni neuritis i promene ponašanja. Kardiološki poremećaji manifestuju se miokarditisom i AV-blokadom, a reumatološki artritisom. Oftalmološki poremećaji su u vidu konjuktivitisa i keratitisa.

Psi :

erythema2

Erythema migrans

Kod obolelih pasa retko se zapaža erythema migrans, a bolest se manifestuje stanjem opšte apatije, limfadenopatijom, hromošću, anoreksijom, kardiopatijom, oštećenjem bubrega, epileptičkim napadima i agresijom. Simptomi bolesti su izraženiji kod mladih pasa. Bolest pripada grupi potencijalno teških oboljenja jer može imati hronični tok sa trajnim oštećenjima na nekim organima.
Kod pasa se najpre javi šepavost i to često samo na jednoj nozi, a praćena je oticanjem limfnih čvorova, groznicom, anoreksijom, letargijom i dr. Šepavost kod pasa se javlja nakon 2 ili više meseca od infekcije. Poliartropatija se može javiti čas na jednom čas na drugom zglobu ili da istovremeno zahvati više zglobova. Kod oboljenja zglobova na patomorfološkom nalazu u akutnom toku bolesti zapaža se eksudat koji je kombinacija fibrinozne i gnojne upale. U hroničnom toku bolesti mogu se zapaziti panus i hronična gnojna upala.
Bubrežni oblik borelioze je na drugom mestu po javljanju kod pasa i generalno gledajući smrtonosna je za pse. Manifestuje se uremijom, hiperfosfatemijom, nefropatijom i gubitkom proteina što je praćeno perifernim edemima i ascitesom. Na patohistološkom nalazu zapaža se glomerulonefritis i nekroza bubrežnih kanalića.
Kod kardijalne forme bolesti tipični znaci su ascites i bradikardija, a ova forma se ređe javlja. Neurološki simptomi se manifestuju paralizom n.facialis-a, epi napadima, agresijom itd.

Konji :

U enzootskim područjima kod ≥20% konja otkrivena su antitela na borelije. Kod obolelih konja se mogu javiti simptomi bolesti u vidu pospanosti, blage groznice, oticanja i ukočenosti distalnih zglobova itd. B.burdgorferi je takođe izolovana iz tkiva mozga konja sa neurološkim znakovima bolesti (encefalitis). U prednjoj očnoj komori kod konja sa uveitisom i kod karpalnog sinovitisa konja su takođe izolovane borelije.

Mačke, veliki i mali preživari :

Kod ovih životinjskih vrsta su detektovana antitela na B.burdgorferi ali je nejasno da li su odgovorni za nastanak nekih kliničkih simptoma bolesti.

Prognoza:

Prognoza lajmske bolesti zavisi od stadijuma bolesi i od vremena početka terapije bolesti. Ukoliko se bolest ne leči može doći do razvoja hroničnog toka sa oštećenjima raznih organa. Bolest je sklona recidivima.

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i podataka o ujedu krpelja, a potvrđuje se laboratorijskom dijagnozom. Za izolaciju i identifikaciju uzročnika uzimaju se bioptati, punktati, limfni čvorovi, krv, sinovijalna tečnost i likvor. Direktne metode detekcije uzročnika su mikroskopija u tamnom vidnom polju, IHH, PCR i marker antitela za detekciju antigena. Od indirektnim imunodijagnostičkih testova koriste se IIF i ELISA za otkrivanje antitela, a kao potvrdni test služi WB. IgM antitela se javljaju za nedelju dana nakon infekcije, a maksimalni titar je za 5 do 6 nedelja od infekcije. IgG se javljaju za 3 meseca nakon infekcije. Rezultati laboratorijskih testiranja često mogu biti netačni ili lažno negativni. Najpreciznija metoda jeste PCR.
LTT MELISA je jedna od novijih testova koji se koriste za dijagnozu Lajmske bolesti. Bowen Q-RiBb test (Quantitative Rapid Identificatio Of B.burdgorferi) je takođe serološki test koji se koristi u laboratorijskoj dijagnostici Lajmske bolesti. Novija istraživanja pokazuju da je chemokine CXCL13 mogući marker za neuroboreliozu.

Terapija

Potrebno je što pre početi sa antibiotskom terapijom kako bolest ne bi napredovala i kako ne bi doslo do razvoja hroničnog toka bolesti. Za peroralnu upotrebu od antibiotika se koriste doksiciklin, amoksicilin ili cefalosporini. Za parenteralnu aplikaciju daju se benzilpenicilin, cefotaksim i ceftriakson. U veterinarskoj medicini se u terapiji Lajmske bolesti upotrebljavaju tetraciklini (doksiciklin) i makrolidni antibiotici, a takođe se može koristiti i amoksicilin. Terapija antibioticima kod pasa traje 4 nedelje. Ukoliko se sa terapijom počne na vreme nema razloga za brigu ali kod zanemarenih slučajeva posledice su mnogo teže. Zbog dugotrajne terapije antibioticima mogu nastati gljivične infekcije pa se preporučuje davanje probiotika ili antigljivičnih lekova (nistatin) za vreme antibiotske terapije. Kod bolova u mišićima i kod grčeva daju se preparati kalcijuma, magnezijuma i NSAIL. Primena kortikosteroida je diskutabilna jer njihova upotreba može dovesti do remisije bolesti. Kod neuspešne antibiotske terapije u kasnoj fazi bolesti preporučuju se kortikosteroidi. I pored terapije simptomi bolesti mogu i dalje biti prisutni.

Profilaksa

krpelj1

Vađenje krpelja

Potrebno je izbegavati područja gde ima krpelja (visoka trava, šiblje, grmovi) pogotovo u proleće i leto. Kućne ljubimce treba tretirati ektoantiparaziticima protiv krpelja ili im stavljati ogrlice sa sredstvima protiv krpelja. Ljudi koji borave treba da se zaštite od krpelja nanoseći na kožu sredstva protiv krpelja. Posle boravka u prirodi neophodno je pregledati pre svega odeću, a zatim i celo telo. Prednjim delom krpelj se usidri i čvrsto drži u koži, jer je u pitanju za njega važna faza ishrane i priprema za razvoj i polaganje jaja. Nikako se ne sme fizički povrediti, kidati, paliti, niti iritirati različitim sredstvima: uljem, benzinom, alkoholom... Svi ovi postupci još više favorizuju lučenje salive, a sa njom i ulazak uzročnika i nastanak infekcije, dok se kidanjem krpelja spirohete direktno unose u ubodeno mesto. Iz tog razloga uklanjanje krpelja sa kože psa ili čoveka treba da izvrši veterinar ili lekar. Krpelja treba odstraniti pincetom, hvatanjem rilice (usni aparat) sto blize kozi, a posle odstranjivanja mesto uboda dezinfikovati. Mesto uboda krpelja mora da se posmatra do mesec dana. Pojava crvenila (erythema migrans) dokaz je zaraze uzročnikom lajmske bolesti i mora da se leči.
Vakcina protiv Lajmske bolesti postoji ali se vakcinacija vrši samo u endemskim područjima.

Piše : dr vet.med Miroslav Radić

Literatura :

1.Burgdorfer W, Barbour AG, Hayes SF, Benach JL, Grunwaldt E, Davis JP. Lyme Disease – A Tick Borne Spirochetosis? Science 1982; 216:1317-1319.

2. Barbour AG. Isolation and Cultivation of Lyme Disease Spirochetes. Lyme Disease, first international symposium. Yale University Press, New Haven, Conn.1984; 71-75.

3. Johnson RC, Schmid GP, Hyde FW, Steigerwalt AG, Brener DJ. Borrelia burgdorferi sp. nov. :Etiologic Agent of Lyme disease. Int J Syst Bacteriol 1984;34(4):496-497.

4. Lunemann DJ, Zarmas S, Priem S, Franz J, Zschenderkein R, Aberer E et al. Rapid Typing of Borrelia burgdorferi Sensu Lato Species in Specimens from Patients with Different Manifestations of Lyme Borreliosis. J Clin Microbiol 2001; 39(3):1130-1133.

5. EUCALB Biology: The spirochaete:Classification, Borrelia strains.
6. Schwan TG, Burgdorfer W, Garon CF. Changes in Infectivity and Plazmyd Profile of the Lyme Disease Spirochetes, Borrelia burgdorferi, Resalt of in Vitro Cultivation. Infect Immun 1988;56(8):1831-1836.

7. Livey I, Schuster R, Zips ML, Crowe B, Dorner F. Outer-surface protein C sequence variability. VI International conference on Lyme borreliosis. Bologna, 1994. Advances in Lyme borreliosis research.1994; 7-10.

8. Jauris-Heipke S, Robler D, Lobentanzer R, Pradel I, Preac-Mursic V, Soutschek E et al. Immunological and molecular heterogenety of the outer surface protein C (OspC) of Borrelia burgdorferi sensu lato. VI International conference on Lyme borreliosis. Bologna, 1994. Advances in Lyme borreliosis research.1994; 11-14.

9. Belfaiza J, Postic D, Bellenger E, Baranton G. Genomic fingerprinting of Borrelia burgdorferi sensu lato by pulsed field gel electrophoresis: correlation with the defined four species. VI International conference on Lyme borreliosis. Bologna, 1994. Advances in Lyme borreliosis research. 1994; 11-14.