ALERGIJE - OBOLENJA 21. VEKA

Nikola Popović

 

Problematika alergijskih bolesti, u svetu je poslednjih godina u centru pažnje stručnjaka koji se bave kliničkom patologijom malih životinja. Tako na primer, u SAD, od 55 miliona registrovanih pasa, 15% boluje od alergijskih bolesti. Ako se ima u vidu da i u našim uslovima oboljenja kože čine 15 do 30% male prakse i da oko 50% svih dermatoloških slučajeva čine alergijske bolesti, postaje jasno koliko je ova problematika važna. Epidemiolozi, (humana i vet. medicina) svrstavaju alergije među najprisutnija oboljenjima ovoga veka. Više hipoteza pokušava da odgovori na pitanje zašto je to tako: hipoteza, preterane higijene, hipoteza polutanata u abijentu čoveka i životinja, hipoteza bolje dijagnostike, hipoteza stresa i td.

Namera ove prezentacije je da na osnovu našeg iskustva i savremenih informacija praktičarima pruži konkretne informacije o kliničkim manifestacijama, dijagnostičkim kriterijumima i terapijskim mogućnostima najčešćih alergijskih oboljenja tj. alergije na salivu buve, atopijskog dermatitisa i nutritivne alergije. Ređe prisutna alergijska oboljenja koja se pominju u ovom tekstu su bitna sa diferencijalno dijagnostičkog aspekta. Imajući u vidu bliskost humane i veterinarske dermatologije kao i potrebu naših kolega za opštim medicinskim obrazovanjem, u okviru ove prezentacije se razmatraju i simptomi navedenih čestih alergijskih oboljenja i u humanoj populaciji.

Bazična pretpostavka da se radi o alergijskom oboljenju kože se bazira na postojanju svraba (pruritusa). Nije svaki pruritus alergija ali nema alergije bez pruritusa. Da bi se približili dijagnozi alergijskog oboljenja moramo najpre eliminisati druge moguće razloge priritusa (parazite, infekcije, lekove) a zatim treba tragati za konkretnim razlogom alergijskog oboljenja. Maksimalno pojednostavljena ova dijagnostička procedura bi se mogla prikazati na sledeći način:

1. Definiši da li se radi o pruritičnoj dermatozi.
2. Razmotri prethodnu i trenutnu upotrebu lekova (lekovi mogu da „imitiraju“ bilo koju kožnu bolest).
3. „Kill everuthing you can kill“ (paraziti, bakterije, gljivice).
4. Ako je pruritus i dalje prisutan verovatno je alergija (daleko ređi razlozi pruritusa su  kutani limfom, unutrašnja oboljenja i td.).
5. Definisanim procedurama ispitaj o kojoj se alergiji radi (buve, atopija, nutritivna alergija, kombinacije).
6. Primeni terapiju kada definišeš prirodu alergije.
7. U međuvremenu primeni simptomatsku terapiju koja ne remeti dijagnostičke procedure (ne koristi kortikosteroide do dijagnoze).
8. Najveću pažnju treba posvetiti uzimanju anamneze i kliničkoj istoriji.
9. Neophodna je dobra saradnja vlasnika životinje.
10. Vlasnika životinje treba detaljno upoznati sa prirodom bolesti i dijagnostičkim procedurama.
11. Kortikosteroide koristiti u najmanjoj mogućoj meri i to samo kada se postavi precizna dijagnoza.
12. Preispitati tretman protiv buva
13. Misliti na sekundarnu infekciju bakterijama i malasezijom i obavezno je lečiti.

U ovom tekstu navodimo samo osnovne činjenice vezane za česta alergijska oboljenja a detalji vezani za sopstvena iskustva i „menadžment“ alegijskih oboljenja su ostavljeni za prezentaciju.

  

Alergija je u osnovi imunološki poremećaj koji uključuje antigene, antitela i ćelije monocitno-makrofagnog sistema, međusobno povezane kompleksnim biološkim reakcijama. Spoljašnji alergeni penetriraju u telo što dovodi do sinteze IgE antitela. Drugi kontakt između antigena i IgE, provocira oslobađanje humoralnog tipa substanci: histamina, prostaglandina i heparina što dovodi do pruritusa, vazodilatacije, edema i inflamacije kože. U slučajevima inflamatornog dermatitisa, poremećen je metabolizam masnih kiselina. Smanjena je produkcija prostaglandina tipa 1(PGE1) koji ima antiinflamatornu aktivnost, u odnosu na produkciju tipa 2 proinflamatornog prostaglandina (PGE2)

Pojednostavljena šema alegijske reakcije.

1. Atopija (atopijski dermatitis, alergijska inhalaciona dermatoza)

Atopija se definiše kao nasledna predispozicija za stvaranje IgE antitela na inhalacione alergene iz spoljašnje sredine. U patogenetskom smislu se smatra da je kod atopijskopskog dermatitisa pojačana aktivacija T limfocita, hiperstimulacija Langerhansovih ćelija, hiperprodukcija B limfocita i IgE antitela. U isto vreme je poremećen i celularni imuni odgovor.

 Atopija je veoma čest dermatološki problem i čini 8 do 10% kožnih oboljenja kod pasa. Bolest se može javiti u starosti od 6 meseci do 7 godina, ali se u 70% slučajeva klinički simptomi manifestuju u uzrastu od 1 do 3 godine. Može se javiti kod svih rasa, ali se smatra da dalmatinci, bokseri i terijeri imaju veću sklonost ka alergijama nego druge rase.

Najznačajniji vidljivi simptom atopije je svrab tj. češanje kao njegova manifestacija. Svrab je izražen na licu, šapama i u aksilarnom predelu, mada može biti i generalizovan. Eritem i sekundarne promene na koži poput hiperpigmentacije i lihenifikacije mogu se naći interdigitalno, na konkavnom delu ušne školjke i u ušnom kanalu. Područja naješće zahvaćena promenama označena su sa 5F (face, feet, folds, friction points, flexsural surfaces) što znači lice, šape, nabori kože, površine koje se taru i fleksorna područja. Često je prisutna sekundarna infekcija sa Staphylococcus pseudointermedius ili Malassesia pachydematis. Primarne lezije kože kod atopičnih pasa ne postoje, a sekundarne su posledica autotraume, sekundarne piodermije i seboreje. Ako pruritus ima sezonski karakter, najverovatnije je da se radi o senzibilizaciji polenima. Kod nesezonskog karaktera pruritusa, najčešće su u pitanju kućni alergeni poput kućne prašine, kućnih grinja i sl. Novija istraživanja etiologije i patogeneze atopiskog dermatitisa ukazuju da se radi i o genetski uslovljenom poremećaju itegriteta kože što je praćeno prevelikim gubitkom tečnosti i posledično abnormalno suvom kožom.

 Dijagnoza atopije se bazira na istoriji bolesti, kliničkom pregledu i intradermalnom testiranju i/ili serološkom testiranju.

Terapija atopije može biti specifična ili simptomatska. Specifična se zasniva na izbegavanju inkriminisanog alergena i hiposenzibilizaciji, a simptomatska na primeni antihistaminika i glukokortikoida topikalno i sistemski. Za kontrolu pruritusa koristi se methylprednisolon u dozi od 0,05 – 0,1 mg/kg zatim prednisolon i prednison u dozi od 0,1 do 0,2mg/kg. Kortikosteroidi se u početku daju svakoga dana a zatim se njihova dnevna doza kontinuirano smanjuje do najmanje količine leka koji ostvaruje zadovoljavajući terapijski efekat. Anti histaminici koji mogu biti od koristi pri atopskom dermatitisu pasa jesu clorpheniramin, diphenenhydramin i hydroksiszin.  Hiposenzibilizacija podrazumeva seriju subkutanih injekcija alergena na koji je životinja osetljiva u količinama koje se progresivno uvećavaju. Prema našem iskustvu, 60 – 65% atopičnih pasa se hiposenzibilizacijom može držati pod kontrolom, a bez korišćenja kortikosteroida. Treba imati u vidu da je za efekat hiposenzibilizacije potrebno 6 do 12 meseci tretmana. U slučaju piodermije ili infekcije kvaščevim gljivicama, koriste se antibiotici (ne kraće od 3 nedelje) ili antimikotički šamponi. Od osobite važnosti su preparati koji pomažu restituciju epidermisa (Ω3,Ω6 i preparati za rehidrataciju kože).

Osim atopijskog dermatitisa, u sklopu atopijskog sindroma kod ljudi, daleko češće nego kod pasa i mačaka  su prisutni rinitis, konjunktivitis  i astma. Kod beba i male dece se kao deo ovog oboljenja javlja tzv. dečiji ekcem.  

2. Nutritivna alergija

Nutritivna alergija je relativno retka, nesezonska, pruritična dermatoza pasa i mačaka, koja u osnovi ima hipersenzitivnu reakciju na alergene hrane. Osim ovog u osnovi imunološkog poremećaja, slični/isti klinički simptomi mogu da budu posledica drugih abnormalnih neimunoloških reakcija na hranu ili aditive u hrani: idiosinkrazija, trovanje hranom, metabolička reakcija. Kako je ova bolesna stanja često teško razlikovati, u novije vreme se koristi izraz neželjene reakcije na hranu (adverse food reaction).

  Za razliku od atopije, kod nutritivne alergije nema dokaza da se radi o genetskoj predispoziciji, kao i o predispoziciji vezanoj za starost, rasu ili pol životinje. Smatra se da kod pasa i mačaka nutritivne alergije čine 1% svih dermatoloških bolesti ili 10% svih alergijskih stanja.

Pruritus je najčešća manifestacija nutritivne alergije. Veoma je izražen i konstantan, a efekat glukokortikoida nije zadovoljavajući. Primarne lezije kože kod pasa su eritem i papularne erupcije. Najčešće sekundarne lezije kože su alopecija, ekskorijacije, kraste, otitis externa i piotraumatski dermatitis kao posledica autotraume. Dermatološki simptomi nutritivne alergije mačaka uključuju pruritus lokalizovan na licu ili glavi, generalizovani pruritus, eozinofilne plakove i tzv. “psihogenu alopeciju”.

Dijagnoza nutritivne alergije se bazira na istoriji bolesti, kliničkoj slici i tzv. eliminacionoj dijeti tj. obrocima sačinjenim od hraniva koje životinja ranije nije uzimala. Ova dijagnostička dijeta treba da traje najmanje 8-12 nedelja. Ukoliko se simptomi alergijskog oboljenja tokom tog perioda povuku, može se postaviti pretposrtavljena dijagnoza neželjene reakcije na hranu. Nakon postavljene dijagnoze, u ishranu se sistematski (na 7 dana), uvodi jedan po jedan proteinski sastojak obroka (junetina, piletina, riba i td.) i prati reakcija. Pruritus ukazuje da inkriminisani sastojak hrane ne treba koristiti u ishrani. Jedina odgovarajuća terapija nutritivne alergije je izbegavanje hrane koja je izaziva. Karakteristično je i dijagnostički značajno da glukokortikoidi nisu od velike pomoći.

3.Alergija na buve i druge insekte

Insekti koji žive u slobodnoj i parazitskoj formi sposobni su da izazovu hipersenzitivni odgovor organizma. Kod većine parazitskih formi reakcija se razvija kao odgovor organizma na alergene ubrizgane za vreme hranjenja parazita tj. uzimanja obroka krvi. Insekti koji egzistiraju u slobodnoj životnoj formi i ne zavise od domaćina (pčele, ose, obadi...) ipak su u stanju da ubrizgavanjem otrova (mravlje kiseline) žaokom izazovu po život opasne reakcije.

Od navedenih insekata najčešćim uzročnikom alergijskih stanja pasa i mačaka smatra se buva. Antigeni pluvačke buve su hapteni i kada se vežu za kolagene subkutisa nastaje alergijska reakcija IV tipa, tj. pozna preosetljivost, uz uslov da je organizam predhodno bio senzibilisan.

Pvi simptom ove alergijske dermatoze kod pasa je pruritus, a zatim parcijalna alopecija i moguća pojava papula. Ovi simptomi se pre svega javljaju na dorzalnom delu lumbosakralne regije, a mogu se proširiti na abdomen, ingvinalni i aksilarni deo. Usled autotraume javljaju se komplikacije u vidu piodermije, seboreje, krusta i hiperpigmentacije. Kod mačaka se sreću slične promene (milijarni dermatitis). a predilekciona mesta su takođe dorzalni deo lumbosakralne regije, abdomen i vrat. Ne retko se kod ove vrste prisuti eozinofilni granulomi i plakovi. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike, nalaza parazita ili njihovih ekskremenata testom na belom papiru.

Terapija se bazira na uništavanju buva na životinji i u ambijentu, primeni glukokortikoida i antibiotika kada je to neophodno.

Osim na pluvačku buve hipersenzitivna reakcija se može javiti i na ujed komarca, prisustvo šugarca, ubod krpelja.

4. Kontaktni alergijski dermatitis

     Kontaktni alergijski dermatitis je retko oboljenje pasa i mačaka i nastaje kao reakcija organizma na supstance sa kojima koža životinje dolazi u dodir. U osnovi ovog oboljenja je IV tip alergijske reakcije, pri kojoj supstance male molekulske mase (hapteni) penetrirajući kroz kožu postaju imunogeni jer se kao hapteni vezuju za proteine subkutisa. Hapten biva fagocitovan od strane Langerhansovih ćelija i prezentiran imunološkom sistemu. Aktivacija imunološkog sistema ima za posledicu inflamaciju, epidermalnu nekrozu i dominantno neutrofilni infiltrat.

Karakteristično je da promene na koži sporo nastaju i sporo se povlače, a javljaju se najčešće na delovima tela koji su slabo odlakani (abdomen, skrotum, vrat i brada). Kao rani simptomi uočavaju se eritem, papule i kruste, a česti sekundarni simptomi su hiperpigmentacija i hiperkeratoza. Dijagnoza se postavlja na osnovu istorije bolesti i tipičnih kliničkih simptoma, a definitivno potvrđuje tzv. provokativnim izlaganjem i peč testom. Uklanjanje sumnjive substance i provokativno izlaganje istoj potvrđuje dijagnozu. Peč test je specijalistička procedura pri kojoj se inkriminisane substance dovode u neposredan kontakt sa kožom i posle izvesnog vremena očitava reakcija.

Terapija alergijskog kontaktnog dermatitisa podrazumeva izbegavanje inkriminisanog alergena i/ili korišćenje glukokortikoida topikalno i sistemski. Treba znati da pruritus u ovom slučaju može biti refraktaran na terapiju kortikosteroidima.

5. Bakterijska hipersenzitivnost

Bakterijska (stafilokokna) hipersenzitivnost je retka, izrazito pruritična, pustularna dermatoza kod pasa koja se javlja usled hipersenzitivne reakcije na stafilokokni antigen.

Kod ove alergije prisutan je intenzivni pruritus i superficijalni ili duboki pustularni i seboreični dermatitis. Eritematozne pustule, hemoragične bule i “bulls eye” lezije se takođe mogu pojaviti. Dijagnoza se postavlja na osnovu istorije bolesti, fizičkog pregleda, rezultata bakterijske kulture i I.D. testa.

Terapija se sprovodi per oralnom aplikacijom odgovarajućeg antibiotika u trajanju od 4 do 8 nedelja.

6. Hormonska hipersenzitivnost

Hormonska hipersenzitivnost je veoma redak pruritični pustulokrustozni dermatitis pasa i ljudi koji nastaje usled hipersenzitivne reakcije na polne hormone.

Najčešće se javlja kod ženki koje su imale česte lažne graviditete ili neregularne estruse. Od simptoma prisutan je pruritus, eritematozne papulokrustozne erupcije koji se javljaju na leđima, perinealnoj i genitalnoj regiji. Ove erupcije su simetrične i kranijalno napreduju. Vulva i bradavice su često uvećane. Dijagnoza se postavlja na bazi istorije bolesti, fizičkog pregleda, I.D. testa i odgovora na terapiju.

Terapija se sastoji od ovariohisterektomije ili kastracije, a značajno poboljšanje se javlja već nakon 5 do 10 dana.

7. Urtikarija i angioedem

Urtikarija i angioedem su retki, varijabilno pruritični, edematozni poremećaji kože koji mogu imati imunološku ili neimunološku osnovu (urtikarija posle fizičkog napora, akvagena urtikarija i sl).

Urtikarija se manifestuje lokalizovanim ili generalizovanim otocima-urtikama, koje mogu i ne moraju biti pruritične. Ove promene se brzo povlače (najkasnije za 24 časa). Angioedem se karakteriše lokalizovanim ili generalizovanim velikim otocima, koji mogu i ne moraju biti pruritični. Inicijalni agensi za nastanak ovih promena mogu biti nutritivni, inhalacioni i drugi alergeni, kao i razni lekovi, insekti, biljke, preterana toplota i hladnoća.

Terapija urtikarije i angioedema podrazumeva najpre eliminaciju i izbegavanje poznatog etiološkog faktora, a zatim simptomatsko lečenje adrenalinom koji se u koncentraciji 1:10 000 daje u dozi 0.2-1 ml i.v., ili do 2 ml s.c.

Opšte napomene u dijagnostici i lečenju alergijskih oboljenja:

Pruritus je patognomoničan klinički simptom alerigijskih oboljenja, ali može biti izazvan svim zapaljivim procesima u koži tj. može biti posledica bakterijske infekcije, parazitske infestacije, imunoloških poremećaja ili sistemskih oboljenja kao što je dijabetes meltus ili oboljenje bubrega.

Kratak sadržaj

Alergija kao abnormalni odgovor na materije iz okoline je veoma česta kod pasa. Kod ljudi, alergije su najčešće uzrokovane supstancama koje udišemo, koje jedemo, ili sa kojima naša koža dolazi u kontakt. Psi se u tom smislu ne razlikuju. Zašto pojedini psi ili ljudi povremeno reaguju na materije iz hrane poput govedine, soje ili mleka? Zašto šamponi ne smetaju većini pasa a kod nekih izazivaju neželjenu reakciju. Činjenica je da su neke individue više osetljive nego druge. Za korektnu dijagnozu i tretman alergijskih oboljenja potrebno je poznavati karakteristike najpre inhalacione alergije, nutritivne hipersenzitivnosti i hipersenzitivnosti na  insekte.

Abstract

Allergy,  an abnormal response to things in the enviroment, is very common in dogs. In people, most allergies are caused by substances that we breathe in, that we ingest, that bite us or othervise contact our skin. Dogs are no different. Why do some dogs (or people) ocasionaly react to things in their diet such as beef, soy or milk. Why is it that a shampoo that does not bother most dogs cause some to „break out“. Facts are that some individuals are more sensitive to some items than are others. The corect diagnosis and management of allergic diseases require knowledge of inhalant allergies, food hypersensitivity,  and fly hypersensitivity.

Literatura:

• Lloyd M. Reddy, William H Miller : Allergic skin diseases of dogs and cats, W.B. Saunders Company 1989.
• Scott, William H. Miller, Craig E. Griffin: Small Animal Dermatology, W.B. Saunder Company 1995
• Willemse Ton: Clinical Dermatology of Dogs and cats, Lea and Febiger  1991.
• Đorđije Karadaglić, Miloš Pavlović: Dermatologija i Venerologija, GRAFOLIK 2002.
• Pierre Jasmin: Clinical Handbook on Canine dermatology, Second Edition, VIRBAC S.A. 20011.